崂山家庭医生守护老人健康：上门服务失能者，全程跟进慢性病

崂山区社区卫生服务中心家庭医生团队上门服务。

崂山区社区卫生服务中心直接服务的居民约3万人，其中已签约家庭医生服务的居民有1.9万余人。家庭医生服务涵盖优先预约就诊、慢病长处方、转诊绿色通道、重点疾病健康管理等内容。平日除了在卫生服务中心坐诊外，自2015年起，家庭医生团队还会为签约家医的失能老人提供代注射、换药、监测血压血糖、上门送药、生活照护等服务。十年光阴，他们的足迹遍布各个失能老人家庭，为他们点亮希望之光。

崂山区社区卫生服务中心家庭医生团队上门服务。

“真的太感谢家庭医生了，一直尽心尽力为我们上门服务，老人不用总是费劲出去住院，病情也更稳定了。”92岁的王奶奶患脑梗死10余年，高血压及糖尿病史30余年，心力衰竭史5年。王奶奶大小便失禁，生活不能自理，平时只能卧床休养，由子女轮流照顾。由此一来，外出看病、住院便成了家中的一大难题——耗费更多时间精力不说，老人也因行动不便倍感折磨。2016年，王奶奶一家抱着试一试的心态和崂山区社区卫生服务中心签订了家庭医生服务，情况终于迎来了转机。从此以后，医务人员每周入户监测一次，根据病情变化及时调整药物，耐心给予压疮护理及指导，几年来老人的病情终于稳定下来，心情也变得更为舒畅了。

家医助理林琳回忆，去年年底家庭医生上门服务时，发现王奶奶全身皮肤出现多处疱疹及破溃，被子和枕头到处都是血水，家属很是苦恼。“医生诊断王奶奶的情况是天疱疮，这种病的治疗方法是去上级医院住院进行激素治疗，但是老人年龄大，治疗有风险，家属恳请我们继续帮忙居家治疗护理，我们便每周上门换药，并指导家属如何消毒、用药、肢位摆放、饮食指导等，经过两个月的时间，现在终于不再产生新的疮面。”

近期，崂山区社区卫生服务中心启动了2025年度老年人健康体检工作，家庭医生团队又为失能老人提供免费上门体检服务。“在查体过程中，我们发现一位老人除了新出现了肾功能不全的情况，便立即调整了药物，家医助理把药送到老人家里，每天电话联系家属，了解病情变化，最近一次检查结果显示老人肾功能有所改善，病情也保持了稳定，这让大家都松了一口气。”

崂山区社区卫生服务中心的家庭医生服务自实施以来，便以全面、细致的服务赢得了居民的广泛赞誉，收获了一众“铁杆粉丝”。“有了家庭医生，我们心里踏实多了”是许多居民共同的心声。

对于崂山区社区卫生服务中心的家庭医生们来说，对待居民就像照顾自己的亲朋好友一般。他们深知，疾病不仅仅是身体上的痛苦，往往也伴随着心灵上的折磨，总是尽可能地给予患者更多的关爱和支持。

“我们可以说是‘陪伴式’家庭医生。”于雪莲笑着说，家庭医生机制刚推出时，很多居民对这项服务并不了解，家庭医生团队以多年的真诚和热忱，打动了越来越多的家庭。“除了居民定期面诊随访以外，平日里我们也会24小时待命，通过电话、微信随时解答居民的问题，家里孩子头疼发热、老人磕着碰着，不少人第一反应就是联系让我们看看情况。”

几年前，于雪莲的一位患者突然遇到家庭变故，生活仿佛被冬日的冰霜覆盖。在这漫长的寒冬里，于雪莲成了他们温暖的阳光。得知该患者家中的情况后，于雪莲便在繁重的日常工作之余，时常主动抽时间上门探望，为患者跟进诊疗，陪着患者聊聊天、宽慰疗愈心灵。逢年过节时，于雪莲还会特意买好米面粮油送来。每当踏入他们的家门，总能看到她带着微笑的脸庞，将希望和慰藉带给这个失去欢笑的家庭，让他们感受到了久违的家的温暖。“每一位签约居民都是我们生命中不可或缺的一部分，守护居民健康，让大家远离病痛侵扰，就是我们最大的心愿，每当看到居民的笑脸，我们的心中也会充满成就感。2025年，我们将继续扩大上门服务范围，在慢性病管理等方面创新服务方式，为更多居民排忧解难，共同铸就‘健康崂山’。”于雪莲说。